长者成人日间保健网上查询
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医生电话
医生传真
医疗保险名称
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Medi-Cal 或医疗记录号
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Elderday 为患有以下某些类型医疗状况的成年人提供日间医疗保健。这些是否适用于潜在参与者？
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糖尿病
阿尔茨海默病或其他痴呆症（严重记忆丧失）
心脏病（心房颤动、充血性心力衰竭等）
脑损伤——中风、事故或任何其他原因
帕金森症
多发性硬化症
心理健康状况长期稳定
发育障碍（区域中心客户）
其他名称
请列出上面未列出的其他类型的医疗状况。
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潜在参与者在过去几个月里是否去过医院或去过急诊室？
Yes
没有
潜在参与者在过去几个月内是否有过跌倒或受伤？
Yes
没有
潜在参与者对以下活动是否有困难？
步行
沐浴
包扎
吃
使用厕所
从一个地方移动到另一个地方（例如从坐到站或从床上到站）
准备饭菜
管理药物
理财
访问社区资源
长者中心的工作人员应就此项询问联系谁？
上述人员填写此表格
潜在参与者
别人
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