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程序和站点
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加利福尼亚州学前班计划（CSPP）
学费计划
选择您感兴趣的所有站点：
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游乐场早教中心
- 2667 E. Lake Ave. 沃森维尔, CA 95076
Vista Verde早教中心
- 1936 年自由大道，自由，CA 95019
梧桐街早教中心
- 121 Sycamore St.#100，圣克鲁斯，CA 95060
新迪亚早教中心
- 135 Leibrandt Ave.，圣克鲁斯，CA 95060
红木山早教中心
- 7103A Hwy 9, 费尔顿, CA 95018
高地公园早期教育中心
- 8500 Hwy 9，本洛蒙德，CA 95005
儿童信息
名字
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中间初始
姓氏
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生日
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您的孩子目前有 IEP 或 IFSP 吗？
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是
没有
儿科医生是否建议对言语/语言或任何其他发育迟缓进行评估？
*
是
没有
家长A的信息
名字
*
中间初始
姓氏
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电话
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邮箱
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地址
*
号码/街道
城市
州
邮政编码
家长 B 的信息
名字
中间初始
姓氏
电话
地址
号码/街道
城市
州
邮政编码
家庭信息
家庭规模
*
住在同一家的家庭成员数量，有血缘或婚姻关系。
父母 A 和孩子住在家里吗？
*
是
没有
父母 B 和孩子住在家里吗？
是
没有
家庭中的孩子（姓名和出生日期）
姓名
生日
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姓名
生日
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姓名
生日
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姓名
生日
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需要早教服务的原因
*
诚聘英才
找工作
学校
其他
如果是其他，请在下面解释：
*
你是如何知道我们的？
*
家庭
朋友
网络
单页
其他
如果是其他，请在下面解释：
*
家长 A 的工作/学校信息
工作地点/就读学校
*
电话
*
工作/学校时间表 *
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
父母 A 的每月总收入
*
您是 CalWORKs 或 Voucher 参与者吗？
*
是
没有
如果是这样，您的 ID #
*
家长 B 的工作/学校信息
工作地点/就读学校
电话
工作/学校时间表
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
父母 B 的每月总收入
您是 CalWORKs 或 Voucher 参与者吗？
是
没有
如果是这样，您的 ID #
我声明，据我所知，上述信息真实无误，将受到伪证罪的处罚。 如果我的收入、家庭人数、住所、就业或需要托儿服务的原因有任何变化，我会立即通知托儿中心。
家长签名（输入全名）
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