Mga Pagkain sa Application ng Client ng Mga Gulong

Mga Pagkain na Naihatid sa Tahanan

* Kinakailangan

Salamat sa iyong interes sa pagtanggap ng mga pagkain mula sa Meals on Wheels para sa Santa Cruz County! Nagbibigay kami ng mga pagkain sa mahigit 1,300 na nakatatanda sa buong Santa Cruz County bawat taon.
Kung gagawin mo hindi nakatira sa Santa Cruz County o nag-a-apply para sa isang tao na gagawa hindi nakatira sa Santa Cruz County, mangyaring bisitahin ang direktoryo ng Meals on Wheels America at hanapin ang iyong lokal na provider: mealsonwheelsamerica.org/find-meals
petsa*
MM slash DD slash YYYY
Impormasyon ng kliyente
Pangalan*
Huling pangalan*
Aka
Address ng Kalye*
lungsod*
ZIP Code*
Kung gagawin mo hindi nakatira sa Santa Cruz County o nag-a-apply para sa isang tao na gagawa hindi nakatira sa Santa Cruz County, mangyaring bisitahin ang direktoryo ng Meals on Wheels America at hanapin ang iyong lokal na provider: mealsonwheelsamerica.org/find-meals
Telepono sa bahay*
Cell Phone
email Address
SS # (huling 4 na digit lamang)
Petsa ng kapanganakan*
MM slash DD slash YYYY
Impormasyon sa Pakikipag-ugnay sa Emergency
Emergency contact
Relasyon
Telepono sa bahay
Cell Phone
Address ng Kalye
lungsod
estado
ZIP Code
Emergency contact
Relasyon
Telepono sa bahay
Cell Phone
Address ng Kalye
lungsod
estado
ZIP Code
Impormasyon sa Referral (Opsyonal)
Pangalan ng Doktor
Telepono ng Doktor
Pangalan / Ahensya ng Referral
Referral na Telepono
Data ng Demograpiko
Kasarian*
- Lalaki
- Babae
Maliit ang kita*
- Oo
- Hindi
Buhay Mag-isa*
- Oo
- Hindi
Beterano*
- Oo
- Hindi
Espesyalista lamang sa Espanya
- Oo
- Hindi
Natatanggap ang SSI*
- Oo
- Hindi
Nakatanggap ng MediCal*
- Oo
- Hindi
May kapansanan ka ba?*
- Oo
- Hindi
Katayuan ng Pag-aasawa*
Lahi o Etniko*
Sa Espesyal na Pagdiyeta?
Communication Barrier, kung mayroon man?
CAPTCHA
Kung gagawin mo hindi nakatira sa Santa Cruz County o nag-a-apply para sa isang tao na gagawa hindi nakatira sa Santa Cruz County, mangyaring bisitahin ang direktoryo ng Meals on Wheels America at hanapin ang iyong lokal na provider: mealsonwheelsamerica.org/find-meals
I-click ang SEND button nang isang beses lang. Maaaring tumagal ng ilang segundo para maisumite ang form. Makakakita ka ng mensahe ng kumpirmasyon kapag natanggap na ang form.
telepono
Ang patlang na ito ay para sa mga layuning ng pagpapatunay at dapat iwanang hindi nagbabago.