Application para sa Community Bridges - Lift Line

* Kinakailangan

Impormasyon ng Aplikante
Pangalan*
Gitnang pangalan
Huling pangalan*
Petsa ng kapanganakan*
MM slash DD slash YYYY
Numero ng telepono sa bahay*
Numero ng Cell Phone
email Address*
Beterano ka ba?
- Oo
- Hindi
Piniling Wika
- Ingles
- Espanyol
- iba
Tukuyin ang Wika
Pumili ng Upang Address (Kung Saan ka Mapipili Para sa Transportasyon)
Kasalukuyang Address sa Bahay*
lungsod*
estado*
ZIP Code*
Mangyaring pumili ng isa:
- bahay
- Apartment Complex
- Mobile Home Park
- Nursing Home
- iba
Kung Iba pa, mangyaring tukuyin:
Address sa Pag-mail (Kung Iba-iba Mula sa Piniliang Address)
Tirahan
lungsod
estado
ZIP Code
Emergency contact
Pangalan ng isang Kamag-anak*
Relasyon
Numero ng telepono sa bahay*
Numero ng Cell Phone
address
lungsod
estado
ZIP Code
Demograpiko
Lahi
- Kaukasyan
- African-American
- Latino
- Asyano
- Katutubong Amerikano
- Isla ng Pasipiko
- iba
Kung Iba pa, mangyaring tukuyin:
Taunang Kita sa Sambahayan
Sukat ng Bahay
Kasarian
- Lalaki
- Babae
- NA
Impormasyon sa Transportasyon
Nakaka-ambula ka ba (nakagalaw)?
- Oo
- Hindi
Gumagamit ka ba ng isang wheelchair?
- Oo
- Hindi
Laki ng wheelchair?
Nakapaglipat ka na ba?
- Oo
- Hindi
Gumagamit ka ba ng anumang uri ng mga pantulong?
- Panlakad
- baston
- Aso ng serbisyo
- iba
Kung Iba pa, mangyaring tukuyin:
Uri ng kapansanan:
- Alzheimer
- Demensya
- May kapansanan sa pandinig
- Mental na kapansanan
- Kapansanan sa pisikal
- atake serebral
- Sira sa mata
- iba
Kung Iba pa, mangyaring tukuyin:
Mga Kinakailangan na Dokumento / Pag-verify
Pag-verify sa kita (mangyaring mag-upload ng kopya)
- Buwis
- Sosyal na kaligtasan
- iba
Kung Iba pa, mangyaring tukuyin:
Pag-upload ng file (pagpapatotoo sa kita)
Mga pinapayagang uri ng file (PDF, DOC, DOCX, ODT, JPG, JPEG, PNG). Pinakamataas na 3 file (3MB bawat isa).
Drop ang mga file dito o
Mga tinatanggap na uri ng file: pdf, doc, docx, odt, jpg, jpeg, png, Max. laki ng file: 3 MB, Max. mga file: 3.
Nasa ilalim ka ba ng edad na 60?
- Oo
- Hindi
Kung ikaw ay nasa ilalim ng edad na 60, kakailanganin mong magbigay ng katibayan ng kapansanan sa iyong aplikasyon:
- Tala ni Doctor
- ParaCruzID
- Kapansanan sa Estado
- iba
Kung Iba pa, mangyaring tukuyin:
Pag-upload ng file (patunay ng kapansanan)
Mga pinapayagang uri ng file (PDF, DOC, DOCX, ODT, JPG, JPEG, PNG). Pinakamataas na 3 file (3MB bawat isa).
Drop ang mga file dito o
Mga tinatanggap na uri ng file: pdf, doc, docx, odt, jpg, jpeg, png, Max. laki ng file: 3 MB, Max. mga file: 3.
Mangyaring kumpletuhin ang sumusunod kung ang ibang tao kaysa sa aplikante ang nagpuno ng aplikasyon
Pangalan
Pamagat
Relasyon sa kliyente
Lagda (i-type ang buong pangalan)
petsa
MM slash DD slash YYYY
Mga lagda
Sa pamamagitan ng pag-sign sa ibaba pinatutunayan ko na ang impormasyong nakapaloob dito ay tumpak sa aking kaalaman.
Pangalan ng Pag-print
petsa
MM slash DD slash YYYY
Lagda ng aplikante (i-type ang buong pangalan)
CAPTCHA
I-click ang SEND button nang isang beses lang. Maaaring tumagal ng ilang segundo para maisumite ang form. Makakakita ka ng mensahe ng kumpirmasyon kapag natanggap na ang form.
Email
Ang patlang na ito ay para sa mga layuning ng pagpapatunay at dapat iwanang hindi nagbabago.