Application ng Community Bridges - Lift Line

* Requerido

Impormasyon Del Solicitante
pangalan*
Pangalawang pangalan
Apelyido*
Petsa ng kapanganakan*
MM slash DD slash YYYY
Numero ng telepono*
Numero ng cellular
email Address*
¿Es veterano (a)?
- Oo
- Hindi
Lenguaje preferido
- Inglés
- Espanyol
- Iba
Espesyal na idioma
Domicilio (Donde Será Recogido (a) Para Servicios De Transporte)
Domicilio de hogar*
lungsod*
Estado*
Postcode*
Para sa pabor, seleccione uno:
- Casa
- Complejo de apartamentos
- Parque de casa movies
- Asilo de ancianos
- Iba
En otro caso, por pabor ng especifica:
Direccion Postal (Si Es Diferente De Su Domicilio De Hogar)
Address ng koreo
lungsod
Estado
Postcode
Makipag-ugnayan sa De Emergencia
Nombre de pamilyar*
Relasyon
Numero ng telepono*
Numero ng cellular
Tahanan sa bahay
lungsod
Estado
Código Postal
Demograpiya
Etnia / raza
- Caucasian
- Afro-Amerikano
- Latino
- Asyano
- Nativo Americano
- Islas del pacifico
- Iba
En otro caso, por pabor ng especifica:
Ingresos anuales del hogar
Miembros en el hogar
Kasarian
- Lalaki
- Babae
- NA
Impormasyon De Transportación
¿Es ambulatorio (puede caminar)?
- Oo
- Hindi
¿Usa silla de ruedas?
- Oo
- Hindi
¿Medida de su silla?
¿Si usa silla, puede ser transferido (a) a un asiento?
- Oo
- Hindi
¿Usa ayuda para sa Movilidad?
- Andador
- Tungkod
- Serbisyo ng aso
- Iba
En otro caso, por pabor ng especifica:
Tipo de discapacidad
- Alzheimer
- Dementia
- mga kapansanan sa pandinig
- Kawalan ng kakayahan sa pag-iisip
- Disapacidad física
- Stroke
- Mga visual na deficiencias
- Iba
En otro caso, por pabor ng especifica:
Documentos / Verificación Requerida
Verificación de ingresos (por pabor sa cargue una copia)
- Mga tatanggap ng Impuestos
- Seguro panlipunan
- Declaración de ingresos
- Iba
En otro caso, por pabor ng especifica:
Carga de archivos (verificación de ingresos)
Tipo de archivo permitidos (PDF, DOC, DOCX, ODT, JPG, JPEG, PNG). Máximo 3 archivos (3MB kada taon).
Drop ang mga file dito o
Mga tinatanggap na uri ng file: pdf, doc, docx, odt, jpg, jpeg, png, Max. laki ng file: 3 MB, Max. mga file: 3.
¿Ito ay menor de 60 de edad?
- Oo
- Hindi
Si es menor de 60, nasabing mandar comprobante de discapacidad con su aplicación
- Nota ng doktor
- ParaCruzID
- Disapacidad del estado
- Iba
En otro caso, por pabor ng especifica:
Carga de archivos (prueba de discapacidad)
Tipo de archivo permitidos (PDF, DOC, DOCX, ODT, JPG, JPEG, PNG). Máximo 3 archivos (3MB kada taon).
Drop ang mga file dito o
Mga tinatanggap na uri ng file: pdf, doc, docx, odt, jpg, jpeg, png, Max. laki ng file: 3 MB, Max. mga file: 3.
Kumpletuhin ang Si Otra Persona Que No Sea El Solicitante Lleno La Aplicación
pangalan
Pamagat
Relacion al cliente
Firma (escriba el nombre completeo)
petsa
MM slash DD slash YYYY
Kompanya
Al firmar abajo, certifico que la información contenida en este documento es correcta a mi conocimiento.
pangalan
petsa
MM slash DD slash YYYY
Firma del solicitante (escriba el nombre completeo)
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Pangalan
Ang patlang na ito ay para sa mga layuning ng pagpapatunay at dapat iwanang hindi nagbabago.