Online na Pagtatanong sa Pangangalaga sa Pangkalusugan sa Araw ng Matatanda sa Matatanda

* Kinakailangan

Ang pagtatanong na ito ay para sa:*

aking sarili

Ibang tao

Pangalan ng taong kumukumpleto sa form na ito*

Ang iyong Telepono*

Ang Mga Email

Relasyon sa Potensyal na Kalahok sa Elderday*

Pangalan ng Potensyal na Kalahok sa Elderday*

Petsa ng kapanganakan

MM slash DD slash YYYY

Cell Phone

Telepono sa bahay

Piniling Wika

Ilista ang iyong gustong wika

Address ng Kalye*

lungsod*

estado*

ZIP Code*

Pangalan ng Doktor ng Pangunahing Pangangalaga*

Telepono ng Doktor

Fax ng Doktor

Pangalan ng Medical Insurance*

Numero ng Medi-Cal o Medical Record*

Ang Elderday ay nagbibigay ng pang-araw-araw na pangangalagang pangkalusugan para sa mga nasa hustong gulang na may ilan sa mga sumusunod na uri ng mga kondisyong medikal. Nalalapat ba ang alinman sa mga ito sa potensyal na kalahok?*

Dyabetes

Alzheimer's Disease o iba pang dementia (matinding pagkawala ng memorya)

Sakit sa puso (atrial fibrillation, congestive heart failure, atbp.)

Pinsala sa utak – mula sa stroke, aksidente, o anumang iba pang dahilan

Sakit sa Parkinson

Maramihang esklerosis

Pangmatagalang matatag na kalagayan sa kalusugan ng isip

Kapansanan sa pag-unlad (kliyente ng Rehiyonal na Sentro)

iba

Pakilista ang iba pang mga uri ng kondisyong medikal na hindi nakalista sa itaas.*

Nasa ospital ba ang potensyal na kalahok o pumunta sa emergency room sa nakalipas na ilang buwan?

Hindi

Nagkaroon ba ng anumang pagkahulog o pinsala ang potensyal na kalahok sa nakalipas na ilang buwan?

Hindi

Nahihirapan ba ang potensyal na kalahok sa alinman sa mga sumusunod na aktibidad?

Walking

Maligo

Pagbibihis

Kumakain

Gamit ang palikuran

Ang paglipat mula sa isang lugar patungo sa isa pa (tulad ng pag-upo hanggang sa nakatayo o sa kama hanggang sa nakatayo)

Paghahanda ng mga pagkain

Pamamahala ng mga gamot

Pamamahala ng pera

Pag-access sa mga mapagkukunan ng komunidad

Sino ang dapat makipag-ugnayan sa kawani ng Elderday tungkol sa pagtatanong na ito?

Taong pinangalanan sa itaas na kumukumpleto sa form na ito

Potensyal na kalahok

Ibang tao

Relasyon

Makipag-ugnayan para sa taong ito

Paano mo nalaman ang tungkol kay Elderday?

CAPTCHA

I-click ang SEND button nang isang beses lang. Maaaring tumagal ng ilang segundo para maisumite ang form. Makakakita ka ng mensahe ng kumpirmasyon kapag natanggap na ang form.

Comments

Ang patlang na ito ay para sa mga layuning ng pagpapatunay at dapat iwanang hindi nagbabago.