Consulta en Línea de Elderday Pang-araw na Pangangalaga sa Pangkalusugan para sa Matanda
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Elderday brinda atención médica a adultos con algunos de los siguientes tipos de afecciones médicas. ¿Alguna de estas se aplica al posible participante?
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Dyabetes
Enfermedad de Alzheimer u otras demencias (pérdida severa de memoria)
Enfermedad cardíaca (fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva, atbp.)
Lesión cerebral - por accidente cerebrovascular, accidente, cualquier otra razón
Parkinson's disease
Maramihang sclerosis
Condición de salud mental estable a largplaz
Disabilidad de desarroll(client del CentrRegional)
Iba
Por favor enumere otros tipos de condiciones médicas no mencionadas anteriormente.
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¿El possible participante ha estado en el hospital o ha ido a la sala de emergencias en los últimos meses?
Oo
Hindi
¿El possible participante ha tenido alguna caída o lesión en los últimos meses?
Oo
Hindi
¿El possible participante tiene dificultades con alguna de las siguientes actividades?
Maglakad
Maligo ka
Magbihis
kanto
gamitin ang banyo
Moverse de un lugar a otr(comde estar sentada ponerse de pie de la cama a ponerse de pie)
Maghanda ng mga pagkain
Magbigay ng mga gamot
Administrar dinero
Mag-acceder ng recursos comunitarios
¿A quién debería contactar el personal de Elderday con respecto a esta consulta?
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Ibang tao
Relasyon
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