Consulta en Línea de Elderday Pang-araw na Pangangalaga sa Pangkalusugan para sa Matanda
* Requerido
Esta consulta es para sa:
*
Mí mismo/a
Alguien más
Nombre de la persona que completa este formulario
*
Su Teléfono
*
Su Correo Electrónico
Relacion con el Posible Participante de Elderday
*
Nombre del Posible Participante de Elderday
*
Petsa ng Kapanganakan
MM slash DD slash YYYY
Cellphone
Telefono de Casa
E-mail
Idioma Preferido
Para sa pabor, seleccione uno:
Ingles
Espanyol
Iba
Indica su idioma preferido
Tirahan
*
lungsod
*
Estado
*
Código Postal
*
Nombre del Médico Primario
*
Teléfono del Médico
Fax del Médico
Nombre del Seguro Médico
*
Número de Medi-Cal o Número de Registro Médico
*
Elderday brinda atención médica a adultos con algunos de los siguientes tipos de afecciones médicas. ¿Alguna de estas se aplica al posible participante?
*
Dyabetes
Enfermedad de Alzheimer u otras demencias (pérdida severa de memoria)
Enfermedad cardíaca (fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva, atbp.)
Lesión cerebral - por accidente cerebrovascular, accidente, cualquier otra razón
Parkinson's disease
Maramihang sclerosis
Condición de salud mental estable a largplaz
Disabilidad de desarroll(client del CentrRegional)
Iba
Por favor enumere otros tipos de condiciones médicas no mencionadas anteriormente.
*
¿El possible participante ha estado en el hospital o ha ido a la sala de emergencias en los últimos meses?
Oo
Hindi
¿El possible participante ha tenido alguna caída o lesión en los últimos meses?
Oo
Hindi
¿El possible participante tiene dificultades con alguna de las siguientes actividades?
Maglakad
Maligo ka
Magbihis
kanto
gamitin ang banyo
Moverse de un lugar a otr(comde estar sentada ponerse de pie de la cama a ponerse de pie)
Maghanda ng mga pagkain
Magbigay ng mga gamot
Administrar dinero
Mag-acceder ng recursos comunitarios
¿A quién debería contactar el personal de Elderday con respecto a esta consulta?
Persona mencionada arriba completando este formulario
Posibleng kalahok
Ibang tao
Relasyon
Contacto para sa esta persona
¿Cómo te enteraste de nosotros?
CAPTCHA
Mag-click sa el botón ENVIA solo una vez. Es possible que el formulario tarde unos segundos en enviarse. Verá un mensaje de confirmación cuando se haya recibido el formulario.
Email
Ang patlang na ito ay para sa mga layuning ng pagpapatunay at dapat iwanang hindi nagbabago.