Aplikasyon para sa Mga Serbisyo

Ang lahat ng naaangkop na tanong sa application na ito ay dapat na ganap na masagot o hindi maproseso ang aplikasyong ito.

Mag-click dito para sa mga kinakailangan sa pagiging kwalipikado sa CSPP.

* Kinakailangan

Petsa Ngayon*

MM slash DD slash YYYY

Mga Programa at Site

Pumili ng isa sa mga programang ito:*

California State Preschool Program (CSPP)

Programang Batay sa Tuition

Piliin ang lahat ng mga site kung saan ka interesado:*

Fairgrounds Early Education Center - 2667 E. Lake Ave. Watsonville, CA 95076

Vista Verde Early Education Center - 1936 Freedom Blvd., Freedom, CA 95019

Sycamore Street Early Education Center - 121 Sycamore St. #100, Santa Cruz, CA 95060

Nuevo Dia Early Education Center - 135 Leibrandt Ave., Santa Cruz, CA 95060

Redwood Mountain Early Education Center - 7103A Hwy 9, Felton, CA 95018

Highlands Park Early Education Center (site na nakabatay sa tuition) - 8500 Hwy 9, Ben Lomond, CA 95005

Impormasyon ng Bata

Pangalan*

Paunang Gitnang

Huling pangalan*

Araw ng kapanganakan*

MM slash DD slash YYYY

Impormasyon ng Magulang A

Pangalan*

Paunang Gitnang

Huling pangalan*

telepono*

Email*

address*

Numero/Kalye lungsod estado Zip code

Impormasyon ng Magulang B

Pangalan

Paunang Gitnang

Huling pangalan

telepono

address

Numero/Kalye lungsod estado Zip code

Impormasyon ng pamilya

Laki ng pamilya*

Bilang ng mga miyembro ng pamilya na nakatira sa iisang tahanan, may kaugnayan sa dugo o kasal.

Nakatira ba ang Magulang A sa bahay na may anak?*

Oo

Hindi

Nakatira ba ang Magulang B sa bahay na may anak?

Oo

Hindi

Mga Bata sa Pamilya (Mga Pangalan at Petsa ng Kapanganakan)

Pangalan

Araw ng kapanganakan

MM slash DD slash YYYY

Pangalan

Araw ng kapanganakan

MM slash DD slash YYYY

Pangalan

Araw ng kapanganakan

MM slash DD slash YYYY

Pangalan

Araw ng kapanganakan

MM slash DD slash YYYY

Dahilan ng pangangailangan ng mga serbisyo sa maagang edukasyon*

Trabaho

Naghahanap ng trabaho

paaralan

iba

Kung Iba, pakipaliwanag sa ibaba:*

Paano mo natutunan ang tungkol sa amin?*

pamilya

Kaibigan

internet

Flyers

iba

Kung Iba, pakipaliwanag sa ibaba:*

Impormasyon sa Trabaho/Paaralan ng Magulang A

Lugar ng Trabaho/Paaralan*

telepono*

Iskedyul sa Trabaho/Paaralan *

Lunes

Martes

Miyerkules

Huwebes

Biyernes

Kabuuang Buwanang Kita para sa Magulang A*

Ikaw ba ay kalahok ng CalWORKs o Voucher?*

Oo

Hindi

Kung gayon, ang iyong ID #*

Impormasyon sa Trabaho/Paaralan ng Magulang B

Lugar ng Trabaho/Paaralan

telepono

Iskedyul sa Trabaho/Paaralan

Lunes

Martes

Miyerkules

Huwebes

Biyernes

Kabuuang Buwanang Kita para sa Magulang B

Ikaw ba ay kalahok ng CalWORKs o Voucher?

Oo

Hindi

Kung gayon, ang iyong ID #

Ipinapahayag ko sa ilalim ng parusa ng pagsisinungaling na ang impormasyon sa itaas ay totoo at tama sa abot ng aking kaalaman. Aabisuhan ko kaagad ang childcare center kung may anumang pagbabago sa aking kita, laki ng pamilya, tirahan, trabaho o mga dahilan kung bakit kailangan ng mga serbisyo sa pangangalaga ng bata.

Lagda ng Magulang (i-type ang buong pangalan)*

petsa*

MM slash DD slash YYYY

CAPTCHA

I-click ang SEND button nang isang beses lang. Maaaring tumagal ng ilang segundo para maisumite ang form. Makakakita ka ng mensahe ng kumpirmasyon kapag natanggap na ang form.

telepono

Ang patlang na ito ay para sa mga layuning ng pagpapatunay at dapat iwanang hindi nagbabago.