Aplicación de Community Bridges - Lift Line
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Ingles
Español
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Domicilio de hogar
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Ciudad
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Estado
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Por favor, seleccione uno:
Casa
Complejo de apartamentos
Parque de casa móviles
Asilo de ancianos
Otro
En otro caso, por favor especifica:
Direccion Postal (Si Es Diferente De Su Domicilio De Hogar)
Dirección postal
Ciudad
Estado
Código postal
Contacto De Emergencia
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Relación
Número de teléfono
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Numero de celular
Domicilio
Ciudad
Estado
Código Postal
Demografía
Etnia/raza
Caucásico
Afroamericano
Latino
Asiático
Nativo Americano
Islas del pacifico
Otro
En otro caso, por favor especifica:
Ingresos anuales del hogar
Miembros en el hogar
Sexo
Masculino
Femenino
NA
Información De Transportación
¿Es ambulatorio (puede caminar)?
Sí
No
¿Usa silla de ruedas?
Sí
No
¿Medida de su silla?
¿Si usa silla, puede ser transferido(a) a un asiento?
Sí
No
¿Usa ayuda para movilidad?
Andador
Bastón
Perro de servicio
Otro
En otro caso, por favor especifica:
Tipo de discapacidad
Alzheimer
Demencia
Deficiencias auditivas
Discapacidad mental
Discapacidad física
Derrame cerebral
Deficiencias visuales
Otro
En otro caso, por favor especifica:
Documentos/Verificación Requerida
Verificación de ingresos (por favor cargue una copia)
Impuestos recientes
Seguro social
Declaración de ingresos
Otro
En otro caso, por favor especifica:
Carga de archivos (verificación de ingresos)
Tipos de archivo permitidos (PDF, DOC, DOCX, ODT, JPG, JPEG, PNG). Máximo 3 archivos (3MB cada uno).
Drop files here or
Select files
Accepted file types: pdf, doc, docx, odt, jpg, jpeg, png, Max. file size: 3 MB, Max. files: 3.
¿Es menor de 60 de edad?
Sí
No
Si es menor de 60, necesitara mandar comprobante de discapacidad con su aplicación
Nota de doctor
ParaCruzID
Discapacidad del estado
Otro
En otro caso, por favor especifica:
Carga de archivos (prueba de discapacidad)
Tipos de archivo permitidos (PDF, DOC, DOCX, ODT, JPG, JPEG, PNG). Máximo 3 archivos (3MB cada uno).
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Select files
Accepted file types: pdf, doc, docx, odt, jpg, jpeg, png, Max. file size: 3 MB, Max. files: 3.
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