Formulario de interés del programa WIC de Community Bridges

* Requerido

Facebook

Este campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.

El programa Community Bridges WIC ofrece servicios a familias del condado de Santa Cruz y comunidades aledañas. Si reside fuera de estas áreas, visite el directorio de WIC California para encontrar la oficina más cercana: myfamily.wic.ca.gov/Home/WICOfficeGrocer

Fecha*

Nombre*

Apellido*

Dirección*

Ciudad*

Estado*

Código postal (ZIP code)*

Numero primario*

¿Es este un teléfono celular?

Sí:

Idioma preferido*

Indica tu idioma preferido

Seleccione solo una incluso si se aplica más de una respuesta a su caso.*

estoy embarazada

Di a luz en los últimos 6 meses.

Estoy amamantando a un niño de hasta un año.

Estoy solicitando para un niño/niños menores de 5 años

Tengo o mi hijo tiene Médico*

Sí:

¿Alguna vez ha tenido WIC por un embarazo anterior o un niño?*

Sí:

Hora preferida de contacto*

Haga clic en el botón ENVIAR solo una vez. Es posible que el formulario tarde unos segundos en enviarse. Verá un mensaje de confirmación cuando se haya recibido el formulario.