Solicitud de puentes comunitarios - Línea de elevación

* Requerido

información del aplicante
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Segundo nombre
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Número de teléfono de casa*
Número Celular
Correo electrónico*
¿Eres un veterano?
- Sí
- No
Idioma preferido
- Inglés
- Español
- Otro
Especificar idioma
Dirección de recogida (donde se le recogerá para su transporte)
Domicilio actual*
Ciudad*
Estado*
Código postal (ZIP code)*
Por favor, seleccione uno:
- Hogar
- Complejo de apartamentos
- Parque de casas móviles
- Asilo de ancianos
- Otro
En otro caso, por favor especifica:
Dirección postal (si es diferente a la dirección de recogida)
Dirección Postal
Ciudad
Estado
Código postal (ZIP code)
Ingrese número telefónico
Nombre de un familiar*
Relación familiar
Número de teléfono de casa*
Número Celular
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal (ZIP code)
Demografía
Etnia
- Caucásico
- Afroamericano
- Latino
- Asiático
- Nativos americanos
- Islas del Pacífico
- Otro
En otro caso, por favor especifica:
Ingreso Anual del Hogar
Tamaño del hogar
Sexo
- Masculino
- Femenino
- NA
Información de transporte
¿Es ambulatorio (capaz de moverse)?
- Sí
- No
¿Utilizas una silla de ruedas?
- Sí
- No
¿Tamaño de la silla de ruedas?
¿Puedes transferir?
- Sí
- No
¿Utiliza algún tipo de ayudas?
- Andador
- pato
- Perro de servicio
- Otro
En otro caso, por favor especifica:
Tipo de discapacidad:
- Alzheimer
- Demencia
- Personas con discapacidad auditiva
- Discapacidad mental
- Discapacidad física
- Recorrido
- Discapacidad visual
- Otro
En otro caso, por favor especifica:
Documentos requeridos / Verificación
Verificación de ingresos (cargue una copia)
- Impuesto sobre la renta
- Seguro Social
- Otro
En otro caso, por favor especifica:
Carga de archivos (verificación de ingresos)
Tipos de archivos permitidos (PDF, DOC, DOCX, ODT, JPG, JPEG, PNG). Máximo 3 archivos (3 MB cada uno).
Seleccione una imagen
Tipos de archivos aceptados: pdf, doc, docx, odt, jpg, jpeg, png, Max. tamaño del archivo: 3 MB, máx. archivos: 3.
¿Tiene menos de 60 años?
- Sí
- No
Si tiene menos de 60 años, deberá proporcionar un comprobante de discapacidad con su solicitud:
- Nota del doctor
- IDParaCruz
- Discapacidad estatal
- Otro
En otro caso, por favor especifica:
Carga de archivo (prueba de discapacidad)
Tipos de archivos permitidos (PDF, DOC, DOCX, ODT, JPG, JPEG, PNG). Máximo 3 archivos (3 MB cada uno).
Seleccione una imagen
Tipos de archivos aceptados: pdf, doc, docx, odt, jpg, jpeg, png, Max. tamaño del archivo: 3 MB, máx. archivos: 3.
Complete lo siguiente si otra persona que no sea el solicitante completó la solicitud
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Título
Relación con el cliente
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Fecha
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Firmas
Al firmar a continuación, certifico que la información contenida en este documento es exacta a mi conocimiento.
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