Aplicación de Puentes Comunitarios - Línea de Ascensor
* requerido
Información del Solicitante
Nombre
*
segundo nombre
Apellido
*
Fecha de nacimiento
*
MM barra diagonal DD barra AAAA
Número de Teléfono
*
Número de celular
Dirección de Correo electrónico
*
¿Es veterano (a)?
Sí
No
Idioma preferido
Ingles
Español
Otro
Especificar idioma
Domicilio (Donde Será Recogido (a) Para Servicios De Transporte)
domicilio de hogar
*
Ciudad
*
Estado
*
Dirección postal
*
Por favor, seleccione uno:
Hogar
complejo de apartamentos
Parque de casa móvil
asilo de ancianos
Otro
En otro caso, por favor especifica:
Dirección Postal (Si Es Diferente De Su Domicilio De Hogar)
dirección postal
Ciudad
Estado
Dirección postal
contacto de emergencia
nombre de familia
*
Relación
Número de Teléfono
*
Número de celular
Domicilio
Ciudad
Estado
Código Postal
Demografia
Etnia / raza
caucásico
afroamericano
Latino
Asiático
Nativo americano
islas del pacifico
Otro
En otro caso, por favor especifica:
Ingresos anuales del hogar
miembros en el hogar
Sexo
Masculino
Femenino
NA
Información De Transporte
¿Es ambulatorio (puede caminar)?
Sí
No
¿Usa silla de ruedas?
Sí
No
¿Medida de su silla?
¿Si usa silla, puede ser transferido (a) a un asiento?
Sí
No
¿Usas ayuda para movilidad?
Andador
Baston
perro de servicio
Otro
En otro caso, por favor especifica:
tipo de discapacidad
Alzheimer
demencia
deficiencias auditivas
discapacidad mental
discapacidad fisica
derrame cerebral
deficiencias visuales
Otro
En otro caso, por favor especifica:
Documentos / Verificación Requerida
Verificación de ingresos (por favor cargue una copia)
impuestos recientes
seguros sociales
declaración de ingresos
Otro
En otro caso, por favor especifica:
Carga de archivos (verificación de ingresos)
Tipos de archivo permitidos (PDF, DOC, DOCX, ODT, JPG, JPEG, PNG). Máximo 3 archivos (3MB cada uno).
Seleccione una imagen
Seleccione archivos
Tipos de archivos aceptados: pdf, doc, docx, odt, jpg, jpeg, png, Max. tamaño del archivo: 3 MB, máx. archivos: 3.
¿Es menor de 60 años?
Sí
No
Si es menor de 60, necesitara mandar comprobante de discapacidad con su aplicacion
nota de medico
IDParaCruz
discapacidad del estado
Otro
En otro caso, por favor especifica:
Carga de archivos (prueba de discapacidad)
Tipos de archivo permitidos (PDF, DOC, DOCX, ODT, JPG, JPEG, PNG). Máximo 3 archivos (3MB cada uno).
Seleccione una imagen
Seleccione archivos
Tipos de archivos aceptados: pdf, doc, docx, odt, jpg, jpeg, png, Max. tamaño del archivo: 3 MB, máx. archivos: 3.
Complete Si Otra Persona Que No Sea El Solicitante Lleno La Aplicación
Nombre
título
Relación con el cliente
Firma (escribe el nombre completo)
FECHA
MM barra diagonal DD barra AAAA
Empresa
Al firmar abajo, certifico que la información contenida en este documento es correcta a mi conocimiento.
Nombre
FECHA
MM barra diagonal DD barra AAAA
Firma del solicitante (escribe el nombre completo)
CAPTCHA
Haga clic en el botón ENVIA solo una vez. Es posible que el formulario tarde unos segundos en enviarse. Verá un mensaje de confirmación cuando se haya recibido el formulario.
Nombre
Este campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.
