Consulta en Línea de Elderday Adult Day Health Care
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Esta consulta es para:
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Mí mismo/a
alguien mas
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Relación con el Posible Participante de Elderday
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Nombre del posible participante de Elderday
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telefono celular
Teléfono de Casa
Correo Electrónico
Idioma preferido
Por favor, seleccione uno:
inglés
Español
Otro
Indica su idioma preferido
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Estado
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Nombre del Médico Primario
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Teléfono del Médico
Fax del Médico
Nombre del Seguro Médico
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Número de Medi-Cal o Número de Registro Médico
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Elderday brinda atención médica a adultos con algunos de los siguientes tipos de afecciones médicas. ¿Alguna de estas se aplica al posible participante?
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Control de Diabetes
Enfermedad de Alzheimer u otras demencias (pérdida severa de memoria)
Enfermedad cardíaca (fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva, etc.)
Lesión cerebral - por accidente cerebrovascular, accidente, cualquier otra razón
enfermedad de parkinson
Esclerosis múltiple
Condición de salud mental estable a gran plaza
Discapacidad de desarrollo(cliente del Centro Regional)
Otro
Por favor enumere otros tipos de condiciones médicas no mencionadas anteriormente.
*
¿El posible participante ha estado en el hospital o ha ido a la sala de emergencias en los últimos meses?
Sí
No
¿El posible participante ha tenido alguna caída o lesión en los últimos meses?
Sí
No
¿El posible participante tiene dificultades con alguna de las siguientes actividades?
caminar
banarse
vestirse
Comer
Usar el baño
Moverse de un lugar a otro(comde estar sentada de pie de la cama a ponerse de pie)
preparar comidas
administrar medicamentos
administrar dinero
Acceder a recursos comunitarios
¿A quién debería contactar al personal de Elderday con respecto a esta consulta?
Persona mencionada arriba completando este formulario
Posible participante
otra persona
Relación
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