Solicitud de Servicios

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* Requerido

El día de hoy*

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Programas y Sitios

Seleccione uno de estos programas:*

Programa preescolar del estado de California (CSPP)

Programa basado en matrícula

Selecciona todos los sitios que te interesen:*

Centro de Educación Temprana Fairgrounds - 2667 E. Lake Ave. Watsonville, CA 95076

Centro de Educación Temprana Vista Verde - 1936 Freedom Blvd., Libertad, CA 95019

Centro de Educación Temprana Sycamore Street - 121 Sycamore St. #100, Santa Cruz, CA 95060

Centro de Educación Temprana Nuevo Día - 135 Avenida Leibrandt, Santa Cruz, CA 95060

Centro de educación temprana de Redwood Mountain - 7103A Carretera 9, Felton, CA 95018

Highlands Park Early Education Center (sitio basado en matrícula) - 8500 Carretera 9, Ben Lomond, CA 95005

Información del niño

Nombre *

Inicial del segundo nombre

Apellido*

Fecha de nacimiento*

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Información del padre A

Nombre *

Inicial del segundo nombre

Apellido*

Teléfono*

Correo electrónico*

Dirección*

Número / Calle Ciudad Estado Código Postal

Información del padre B

Nombre

Inicial del segundo nombre

Apellido

Teléfono

Dirección

Número / Calle Ciudad Estado Código Postal

Información familiar

Número de Miembros de la Familia*

Número de miembros de la familia que viven en el mismo hogar, relacionados por sangre o matrimonio.

¿El padre A vive en casa con el niño?*

Sí

No

¿El padre B vive en casa con el niño?

Sí

No

Niños en la familia (nombres y fechas de nacimiento)

Nombre

Fecha de nacimiento

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Nombre

Fecha de nacimiento

MM barra diagonal DD barra AAAA

Nombre

Fecha de nacimiento

MM barra diagonal DD barra AAAA

Nombre

Fecha de nacimiento

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Razón por la que necesita los servicios de educación temprana*

Empleo

Buscando trabajo

Escuela

Otro

Si es Otro, explique a continuación:*

¿Cómo se enteró de nosotros?*

Family

Amigo

Internet

Folletos / Flyers

Otro

Si es Otro, explique a continuación:*

Información de trabajo/escuela del padre A

Lugar de empleo/Escuela a la que asiste*

Teléfono*

Horario de trabajo/escuela *

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Ingreso bruto mensual del padre A*

¿Es usted un participante de CalWORKs o Vales?*

Sí

No

Si es así, su número de identificación*

Información de trabajo/escuela del padre B

Lugar de empleo/Escuela a la que asiste

Teléfono

Horario de trabajo/escuela

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Ingreso bruto mensual del padre B

¿Es usted un participante de CalWORKs o Vales?

Sí

No

Si es así, su número de identificación

Declaro bajo pena de perjurio que la información anterior es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Notificaré al centro de cuidado infantil de inmediato si hay algún cambio en mis ingresos, tamaño de familia, residencia, empleo o razones por las que necesito servicios de cuidado infantil.

Firma de los padres (escriba el nombre completo)*

Fecha*

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