Applicacion Para Servicios

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Fecha de Hoy*

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Programas y Sementales

Seleccione uno de estos programas:*

California State Preschool Program (CSPP)

Tuition Based Program

Selecciona todos los sitios que te interesen:*

Fairgrounds Early Education Center - 2667 E. Lake Ave. Watsonville, CA 95076

Vista Verde Early Education Center - 1936 Freedom Blvd., Freedom, CA 95019

Sycamore Street Early Education Center - 121 Sycamore St. #100, Santa Cruz, CA 95060

Nuevo Dia Early Education Center - 135 Leibrandt Ave., Santa Cruz, CA 95060

Redwood Mountain Early Education Center - 7103A Hwy 9, Felton, CA 95018

Highlands Park Early Education Center (tuition-based site) - 8500 Hwy 9, Ben Lomond, CA 95005

Información del Niño

Primer Nombre*

Segundo Nombre

Apellido*

Fecha de Nacimiento*

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Información de Padre A

Primer Nombre*

Segundo Nombre

Apellido*

Numero de Teléfono*

Email*

Dirección*

Dirección Ciudad Estado Codigo Postal

Información de Padre B

Primer Nombre

Segundo Nombre

Apellido

Numero de Teléfono

Dirección

Dirección Ciudad Estado Codigo Postal

Información Familiar

Tamaño de la Familia*

Número de miembros de la familia que viven en el mismo hogar, relacionados por sangre o matrimonio.

¿El Padre A vive en casa con el niño?*

Sí

No

¿El Padre B vive en casa con el niño?

Sí

No

Ninos en la Familia (nombres y fechas de nacimiento)

Nombre

Fecha de Nacimiento

MM slash DD slash YYYY

Nombre

Fecha de Nacimiento

MM slash DD slash YYYY

Nombre

Fecha de Nacimiento

MM slash DD slash YYYY

Nombre

Fecha de Nacimiento

MM slash DD slash YYYY

Razón por la que necesita los servicios de educación temprana*

Empleo

Buscando trabajo

Escuela

Otra

Si es otro, explique a continuación:*

¿Como se entero de nosotros?*

Familia

Amigo/a

Internet

Folleto

Otra

Si es otro, explique a continuación:*

Informacion de trabajo/escuela de Padre A

Lugar de empleo/escuela a la que asiste*

Numero de Teléfono*

Horario de Trabajo *

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Ingreso mensual bruto para el Padre A*

¿Es usted un participante de CalWORKs o cupones?*

Sí

No

Si es asi, que es su numero de identificación*

Informacion de trabajo/escuela de Padre B

Lugar de empleo/escuela a la que asiste

Numero de Teléfono

Horario de Trabajo

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Ingreso mensual bruto para el Padre B

¿Es usted un participante de CalWORKs o cupones?

Sí

No

Si es asi, que es su numero de identificación

Declaro bajo pena de perjurio que la información anterior es verdadera y correcta a mi leal Conocimiento. Notificaré al centro de cuidado infantil inmediatamente si hay algún cambio en mis ingresos, el tamaño de mi familia,residencia, empleo o razones para necesitar servicios de cuidado infantil.

Firma de Padre/ Guardian (escriba nombre completo)*

Fecha*

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